Parlem amb la Dra. Sarah Heili

Per Cecilia Vega

¿Per què va elegir dedicar-se a la Medicina i, en concret, a l’especialitat de Pneumologia?

La Medicina és la professió millor, més completa i més bonica del món. A més, encara que el meu cap viu al món de les ciències exactes, necessitava compensar aquesta polarització amb un component humanístic que, per un altre costat, també m’atreia, i aquesta simbiosi la té la Medicina. No crec que existeixi una professió que pugui ajuntar de veritat aquestes dues facetes. I per això mateix vaig elegir sense cap problema aquesta especialitat i el meu hospital (que ja vaig triar com a estudiant de Medicina prèviament). Soc pneumòloga des de l’any 2004. La Pneumologia és una especialitat poderosa, clau, que s’ha subespecialitzat molt, i on hi ha molt intervencionisme, fins ara crec que bastant desconeguda per a la població general, crec que perquè no es va publicitar tant com la Cardiologia i altres especialitats amb bastant menys complexitat o similar. Cert és que, per viure, el cor ha de bategar, el cervell hauria de funcionar i els músculs moure’s: res d’això passa sense oxigen. Nosaltres fem que passi. Quan l’eix respiratori cau, és igual on sigui el pacient, hi hem d’acudir i solucionar-ho, i quan el problema és greu no val amb un respirador i un monitor: s’ha de saber, i s’ha de saber de fisiologia i de mecànica; si no, al final l’aficionat s’estavella i amb ell el pacient.
La pandèmia crec que ha deixat al descobert aquesta obvietat. Vaig elegir Pneumologia perquè ja sabia que era l’especialitat més rellevant. A més, em permetia combinar els meus coneixements i inquietuds mecàniques amb un entorn molt humà com una UCIR. Treballar amb un pacient sedat i paralitzat, on disposes de totes les dades, sense incertesa, tampoc és difícil. És predictible. La UCIR és molt més. M’encanta la meva feina, però és molt exigent, difícil i no apte per als que busquin feines d’horari fix ni zones de confort.

¿Què és exactament la UCIR?

Les unitats de cures intermèdies respiratòries (UCIR) es defineixen com a àrees de monitorització i assistència usualment integrades en els serveis de Pneumologia que tracten pacients amb insuficiència respiratòria aguda o crònica aguditzada greu que requereixen ventilació mecànica no invasiva (VMNI) i/o oxigenoteràpia d’alt flux (OAF) com a part del seu tractament. Aquestes unitats poden atendre pacients que no necessiten o no es beneficien de l’ingrés en una unitat de cures intensives (UCI) tradicional però que, per la seva complexitat, tampoc podrien rebre unes cures adequades en una planta convencional d’Hospitalització. Per un altre costat, les UCIR també permeten altes precoces de pacients d’alta complexitat des de l’UCI o Reanimació que, justament per la seva complexitat, necessiten cures respiratòries especials. En aquest escenari, a més de les tècniques de suport ja indicades (VMNI i OAF), es treball amb el pacient traqueotomitzat en ventilació invasiva que ingressa a la UCIR per a la retirada progressiva de la ventilació mecànica i tancament de la traqueotomia. Aquesta activitat és de gran rellevància ja que evita estades molt prolongades a les UCI.

¿Quin paper han jugat aquestes unitats en la pandèmia?

En una pandèmia en la qual el denominador comú és la insuficiència respiratòria aguda greu, les UCIR han sigut clau per:

• Contenir ingressos a les UCI i evitar-ne el col·lapse precoç, amb excel·lents resultats en termes de seguretat, eficàcia i mortalitat, amb supervivències superiors al 80%.

• Alliberar precoçment les UCI de pacients de mitjana llarga estada per separar-los del respirador en un entorn segur, amb resultats excel·lents, que s’acosten el 100% d’èxit. I fer-ho, a més, en un entorn més confortable.

En essència, han salvat moltes vides, han evitat el col·lapse de les UCI i han permès, en la segona i tercera onada, que els hospitals poguessin procedir amb normalitat en la seva activitat No-Covid. Aspecte essencial, perquè no tot és Covid.
Ha dotat les organitzacions sanitàries de l’elasticitat necessària per afrontar les diferents velocitats que han anat presentant les diferents onades, minimitzant l’impacte en l’activitat assistencial normal i en l’absorció de l’impacte de les diferents onades, dimensionant-se les UCIR en relació amb la seva magnitud.

¿Quines són les principals diferències entre aquesta unitat i la de Cures Intensives ‘tradicional’?

A una UCIR la diferència fonamental és que no es recorre a la intubació i ventilació mecànica invasiva per tub endotraqueal, cosa que exigeix anestèsia profunda i amb molta freqüència inducció de paràlisi muscular en els pacients. Aquest gest, que en moltes ocasions és necessari i no es pot evitar, sabem que va associat a estades prolongades, augment de la mortalitat i increment de complicacions (pneumònies associades a ventilació mecànica, polineuropatia del malalt crític, impacte molt notori en la qualitat de vida després de la seva implementació, com alteracions per moure’s, caminar, menjar, parlar que triguen mesos a recuperar-se…). No obstant, i malgrat tot, salva vides i, en ocasions, és necessari assumir aquests riscos. Però en molts pacients el suport respiratori pot realitzar-se amb tècniques no invasives que eliminen aquestes complicacions abans esmentades. La clau està a seleccionar correctament el pacient que es pot beneficiar d’aquestes teràpies per no endarrerir una intubació si al final aquesta és necessària i tenir una formació molt particular i especialitzada per portar a terme amb èxit tots aquests tractaments i tirar endavant el pacient. Aquesta especialització és clau tant en relació amb metges com a infermeria.

¿Quins professionals integren aquesta unitat?

Les unitats de cures respiratòries intermèdies estan liderades per pneumòlegs formats en aquesta subespecialitat, que consta en el pla de formació dels residents de Pneumologia des de fa molts anys, motiu pel qual els serveis de Pneumologia estaven llestos per desplegar-se en aquesta disciplina per tot el territori nacional de manera immediata. Molts d’aquests especialistes de tot Espanya es formen, de fet, en la nostra unitat des de fa molts anys, al ser una unitat de referència europea pel seu perfil i complexitat. En general, la integren també de manera regular fisioterapeutes respiratoris/motors i nutricionistes, a més de psicòlegs.
La Infermeria també està especialitzada, i des de sempre rep una formació continuada que existeix de facto, encara que no està prou reconeguda. Però ha sigut i és essencial perquè les unitats tinguin el màxim rendiment i millors resultats. De fet, on no hi va haver especialització, els resultats assolits no van ser els esperats. Com tot en Medicina, aquesta disciplina exigeix molts coneixements i competències específiques que requereixen formació intensa i experiència.

¿Quan es va adonar vostè que el coronavirus era molt més que una grip?

Molt aviat, la veritat. Nosaltres som cridats des d’Urgències en la insuficiència respiratòria refractària. Vaig saber que aquest virus era un monstre quan vaig observar danys pulmonars severíssims, hipoxèmies incompatibles amb la vida i que els malalts no percebien res de res; aquesta era una trampa mortal, aquí me’n vaig adonar. Vaig pensar, si això és així, els malalts arribaran tard a l’hospital, ja que no noten fatiga, i en aquest escenari s’encomanaran en massa els dies previs.
Després, ja a la unitat, a l’observar les característiques fisiològiques i mecàniques del pulmó, vaig veure que es tractava d’una pneumònia amb un comportament mecànic totalment nou. No: ni és una grip, ni és un destret respiratori habitual. Pel que fa al suport no invasiu, les seves particularitats en condicionen l’ús.

¿Es podia imaginar el que vindia després, entreveure la dimensió que això prendria?

Sincerament, no; al principi, de cap manera. Després, sí que ho vaig poder dimensionar aviat perquè les pandèmies i els seus comportaments al final es poden predir amb certa fiabilitat mitjançant models matemàtics, diguem, capacitats per operar en entorns amb incerteses, com passa amb la Meteorologia, per exemple.
Donades les meves afinitats, també tenia la sort de conèixer grans estadistes i matemàtics als Estats Units i Europa amb qui discutir d’aquests aspectes i fer-me una idea bastant clara del comportament de les onades. Pel que fa a mi, això em va permetre assessorar els que m’ho van demanar i prevenir el meu entorn de seguida de cada esdeveniment i protegir-los. A nivell de gestió de llits de semicrítics i flux de pacients, també em va ajudar a organitzar-me.

¿Quines són les principals diferències que s’han trobat entre la primera onada i la segona i la tercera?

La primera onada va ser curta en el temps i molt intensa, les segona i tercera han sigut més prologades en el temps, cosa que també va ajudar a gestionar correctament els recursos i adaptar-se millor a les necessitats.
Aquesta segona i tercera onada també ha presentat diferències respecte de la primera en relació amb el fet que els pacients eren més joves i estaven molt greument malalts; també el personal sanitari estava i està més esgotat físicament i anímicament. Però aquests factors es van contrarestar amb una millor estratègia nacional de prevenció, disponibilitat de recursos tècnics (monitors, respiradors, dispositius d’oxigenació homologats), millor gestió de la pandèmia en termes de comunicació, millor adaptació dels tractaments basats en evidències científiques, l’aparició de les vacunes i del que es va aprendre per a l’ajust de les teràpies de suport invasiu i no invasiu en la primera onada.

Dotze mesos més tard i tres onades després, ¿quina és la situació al seu hospital?

Bona. S’han dimensionat de manera gairebé exacta en base a aquestes anàlisis els llits de crítics i semicrítics, tant Covid com no Covid, i el pacient Covid està atès i en l’estructura que necessita, mentre que l’hospital està funcionant en activitat no Covid gairebé al 100%. I això és una enorme satisfacció, de veritat.

¿Com li ha canviat la vida, personalment i laboralment, aquesta crisi sanitària?

Laboralment, faig el que m’agrada i el que millor sé fer. Sempre he treballat molt, moltes hores i mai m’ha importat; a Europa és així, però reconec que estic cansada i no estava acostumada a veure la mort tan de prop. Però ara coneixem com es comporta el germen i com treballar-hi. Així que, cansada sí, però amb molta força i esperança i, després del mes de març, els malalts van molt bé.
Personalment, sí, ha sigut molt difícil: parella, família, amics… Tot va haver de desaparèixer de la meva vida de sobte per poder-los protegir. Això ha sigut duríssim perquè no tenia en qui desfogar-me a casa. Naturalment, els meus companys no estaven per a això perquè estàvem tots igual. Però entre tots ens hem sostingut i ho hem superat. I, és veritat, aquesta pandèmia ha tret el millor i el pitjor de cadascú. Però, sens dubte, en general, guanyen els bons i molta, moltíssima gent, m’ha sorprès per bé. La tensió ha estat al límit i hem aguantat.
No obstant, aquesta pandèmia, si un s’allunya una mica del dia a dia, és un gran repte, apassionant també, a nivell de gestió, assistencial i analític. Així que, en les tres esferes, he estat molt motivada i involucrada.

Ha sigut tot un aprenentatge…

Hem après a eliminar el soroll mediàtic, a tornar al que sempre s’ha de fer: tractar en base a evidències científiques. Hem après molt en relació amb l’ajust de les diferents teràpies de suport i a seleccionar millor els pacients que es podien beneficiar d’una tècnica o una altra. Encara que no teníem dubtes, hem vist amb claredat que l’especialització és clau i que, tot i que ens agradaria acceptar que tothom pot liderar i treballar amb totes les teràpies en un utòpic i estratègic pla que permetés implementar estructures universalment sense especialització, això no funciona i la capacitació específica de metges i Infermeria és crítica i ha d’abordar-se de manera definitiva, reconeixent aquesta especialització per vertebrar millor el futur, dotant de qualitat les estructures i flexibilitzant el marc de treball mitjançant l’optimització dels processos logístics i la seva automatització en els teixits assistencials subjectes a menor incertesa. La humanitat i proximitat que el virus ens va voler arrabassar a l’hora d’atendre els nostres malalts, i sobretot les seves famílies, ho vam compensar amb ingents innovacions per poder estar més a prop seu que mai, en un esforç sense precedents en el que han jugat un gran paper les organitzacions i els sistemes d’informació i TIC que es van implementar. Hem après que podem treballar en equips molt multidisciplinaris i que tots, absolutament tots, sumen. Hem abraçat l’alta gestió i l’hem integrat i entès en la nostra activitat assistencial. Va passar una cosa increïble: tots els estrats que formen l’hospital es van polaritzar en la mateixa direcció i amb el mateix objectiu, sense fissures.

¿Què ha sigut el més complicat de tot el que han hagut d’afrontar?

Personalment, crec que el més difícil ha sigut mirar a la mort tan de cara, tantes vegades al dia durant tants mesos, però ha sigut enormement gratificant veure com amb el transcurs del temps l’anem podent evitar amb ciència, passió i paciència infinita. I la sensació de soledat, la dels pacients, la de les famílies i la nostra, separats dels nostres en moments tan durs, va pesar molt, però ho hem superat perquè entre tots ens hem recolzat i hem aconseguit arribar a un equilibri. La vacunació i les estratègies de prevenció faran la resta fins que arribem a un estatus quo amb el virus i hi puguem conviure.