Al·lèrgies a medicaments

Per Cecilia Vega

Al·lèrgies als medicaments, ¿per què es produeixen?

Les reaccions al·lèrgiques a medicaments es produeixen com a conseqüència d'una resposta del nostre sistema immunològic davant del medicament, que és anòmala, impredictible, inesperada i independent dels efectes farmacològics propis del medicament en qüestió. Aquestes reaccions poden ocórrer durant la primera hora de la presa del medicament o en les hores i fins i tot setmanes següents a la seva administració. Parlem així de reaccions immediates o intervingudes per la immunoglobulina IgE i reaccions tardanes que estan intervingudes per altres mecanismes immunològics. Tots dos tipus de reaccions no apareixen la primera vegada que prenem un medicament, sinó que com en un altre tipus de reaccions al·lèrgiques cal un contacte previ amb el fàrmac.

¿Quines són les més comunes?

Les reaccions al·lèrgiques a medicaments més freqüents corresponen als medicaments més consumits per la població espanyola, és a dir, els antibiòtics betalactàmics (penicil·lines, amoxicil·lina, cefalosporines) i els antiinflamatoris no esteroïdals (àcid acetilsalicílic, pirazolones, ibuprofè, diclofecanac, etc.). No obstant això, no podem deixar d'esmentar en l'àmbit hospitalari, l'increment de les reaccions al·lèrgiques a contrastos iodats i als relaxants musculars.

¿Hi ha persones més propenses que d'altres per factors d'edat, sexe, genètica…?

Les reaccions al·lèrgiques a medicaments es donen en qualsevol edat. Tot i això, solen ser més freqüents en l'edat adulta, a causa del consum més gran de medicaments i perquè la possibilitat de presentar una reacció al·lèrgica augmenta amb els contactes repetits. Tot i que no està establert el predomini del sexe femení sobre el masculí, a la pràctica clínica si que observem un predomini del sexe femení.

¿Quins són els símptomes i les reaccions d'aquestes al·lèrgies?

La simptomatologia de les reaccions al·lèrgiques a medicaments és molt variada, des de reaccions lleus fins a reaccions greus com l'anafilaxi, la síndrome d'hipersensibilitat sistèmica per fàrmacs amb eosinofília (DRESS), la síndrome de Steven-Johnson o la necròlisi epidèrmica.

La pell és l'òrgan que queda afectat amb més freqüència, i les manifestacions cutànies són molt variades tant en la morfologia com en la gravetat. Solen ser manifestacions generalitzades, bé en forma de favasses (urticària), inflamació de parts toves de predomini a llavis o parpelles (angioedema), exantemes generalitzats i dermatitis. De vegades la pell no és l'únic òrgan afectat, sinó que s'acompanya d'afectació en altres òrgans com ara l'aparell respiratori amb aparició de clínica suggestiva d'asma, l'aparell digestiu amb clínica de vòmits i/o diarrea, el fetge, el ronyó, o del sistema cardiovascular amb clínica de mareig i hipotensió que pot arribar a comprometre la vida.

Les reaccions al·lèrgiques immediates a fàrmacs amb afectació de diversos òrgans són reaccions sistèmiques que reben el nom d'anafilàctiques, sent el xoc anafilàctic la reacció més greu, que pot arribar a ser mortal.

¿Com es pot saber si és al·lèrgia o efectes secundaris?

Les reaccions adverses a medicaments no al·lèrgiques, són predictibles i dependents de la dosi del medicament que hàgim pres.

¿Són freqüents aquest tipus de reaccions?

Les reaccions al·lèrgiques a fàrmacs constitueixen el tercer motiu de consulta als serveis d'al·lèrgia del nostre país i el primer motiu de consulta en l'àmbit hospitalari. L'increment en la freqüència d'aquesta patologia es deu a l'elevat consum que de forma inapropiada fem dels antibiòtics i antiinflamatoris no esteroidals.

¿Com es diagnostica l'al·lèrgia a fàrmacs?

Un cop realitzada la història clínica, realitzem les proves cutànies a l'avantbraç amb els medicaments implicats en la reacció, en les concentracions que marca el comitè d'al·lèrgia a medicaments de la societat espanyola d'al·lèrgia. Aquestes proves reben el nom de prick-test i intradèrmiques. Un cop realitzades, es procedeix a la lectura als 30 minuts i si la reacció al·lèrgica no ha estat immediata, realitzem la lectura de les proves intradèrmiques a les 24, 48 i 72 hores. Si el resultat de la prova és positiu, d'acord amb els estàndards fixats per la societat espanyola d'al·lèrgia i immunologia clínica, l'estudi s'atura i s'etiqueta el pacient d'al·lèrgic.

Al mateix temps i depenent del medicament implicat en la reacció, es realitza la determinació en el sèrum del pacient d'IgE específica al fàrmac. Si aquesta determinació és positiva, etiquetem el pacient d'al·lèrgic.

En la majoria de les ocasions en les reaccions al·lèrgiques a fàrmacs les proves anteriors són negatives i el pas següent per descartar o comprovar si el pacient és al·lèrgic a un fàrmac és fer el Test d'exposició controlada amb el fàrmac implicat en la reacció.

Aquesta prova sempre ha de ser realitzada amb el pacient ingressat i monitoritzat per poder tractar de manera immediata les possibles reaccions que poguessin aparèixer. Si el test és positiu, es reprodueix la clínica que va tenir el pacient i s'etiqueta el pacient d'al·lèrgic. Per contra, si el test és negatiu, el pacient no és al·lèrgic al fàrmac implicat en la reacció.

El Test d'exposició controlada amb medicaments no es fa si el pacient ha presentat una reacció severa immediata com l'anafilaxi, o una reacció severa tardana com la síndrome d'hipersensibilitat sistèmica per fàrmacs amb eosinofília (DRESS), la síndrome de Steven-Johnson o la necròlisi epidèrmica tòxica(NET). En aquests casos recomanarem al pacient el grup de fàrmacs que cal evitar per prevenir futures reaccions i el grup de fàrmacs que pot prendre.

¿Com es tracta l'al·lèrgia a fàrmacs?

El tractament de les reaccions al·lèrgiques a fàrmacs dependrà sempre de la clínica que presenti el pacient.

Si la clínica és lleu i la pell és l'únic òrgan afectat bé en forma d'exantema i urticària, els antihistamínics i els corticoides via oral són el tractament d'elecció. Si, per contra, la dermatitis és la manifestació clínica, els corticoides tòpics són el tractament d’elecció.

Si l'afectació és sistèmica i diversos òrgans estan afectats, cal ingressar el pacient i utilitzar el tractament farmacològic més adequat als símptomes que presenti.

Una menció especial requereix el tractament de les reaccions anafilàctiques, ja que el medicament d'elecció és l'administració d'adrenalina intramuscular, al més aviat possible. És per això que a la unitat d'al·lèrgia a medicaments cal ensinistrar els pacients a l'autoadministració d'adrenalina, per evitar reaccions al·lèrgiques severes, en cas de produir-se un contacte involuntari.

¿És possible prevenir les reaccions als medicaments?

Les reaccions al·lèrgiques a fàrmacs són impredictibles, és a dir, no podem saber quan un fàrmac ens produirà una reacció i quan el tolerarem.

Per contra, una vegada que coneixem el fàrmac a què som al·lèrgics, sí que podem evitar futures reaccions, no utilitzant aquells grups de fàrmacs que tinguin una estructura química similar al fàrmac implicat en la reacció.

Les unitats d'al·lèrgia a medicaments sempre han d'etiquetar el pacient d'al·lèrgic o treure falses etiquetes d'al·lèrgia. La utilització de medicació alternativa per tractar infeccions greus de gèrmens multiresistents, porta associada una major morbimortalitat, més estada hospitalària i un cost econòmic més elevat per al nostre sistema sanitari. És per això que en els programes d'optimització d'antibiòtics PROA l'especialista en al·lèrgia ha passat a ser un membre imprescindible, ja que només un 30% de les reaccions adverses a medicaments seran intervingudes per mecanisme immunològic (al·lèrgiques).